EDITORIAL 

Program DOTS Di Rumah Sakit 

Pada setiap tanggal 24 Maret, seluruh dunia memperingati World TB Day atau Hari TB Sedunia sebagai penghormatan kepada ilmuwan Jerman, Robert Koch yang pada 24 Maret 1882, mempresentasikan penemuan Mycobacterium Tuberculosis (M.tb), penyebab penyakit tuberkulosis (TB). Tahun ini tema peringatan hari TB sedunia oleh WHO adalah TB Anywhere is TB Everywhere. Mengingat penyakit TB merupakan masalah yang tidak dapat diselesaikan oleh jajaran kesehatan sendiri, tetapi bersama seluruh komponen masyarakat maka Indonesia menetapkan temaSiapa dan Dimana Saja Peduli TB“. Maksud dipilihnya tema tersebut adalah sebagai momentum untuk mengingatkan sekaligus mengajak kita bersama-sama melakukan aksi atau tindakan nyata dalam penanggulangan TB di Indonesia.

Penyakit TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman M.tb Sebagian besar kuman M.tb menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. Menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan angka kematian mencapai 3 juta orang per tahun. Di negara berkembang, kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat dicegah. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang. Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS, jumlah penderita TB akan meningkat. Kematian perempuan karena TB lebih banyak daripada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas. WHO mencanangkan keadaan darurat global (global emergency) untuk penyakit TB pada tahun 1993 karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh kuman TB.

Di Indonesia, TB merupakan penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan saluran napas. Penyakit TB paru masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Hasil survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran napas pada semua golongan usia dan nomor 1 dari golongan penyakit infeksi. Antara tahun 1979-1982 telah dilakukan survei prevalensi di 15 propinsi dengan hasil 200-400 penderita setiap 100.000 penduduk. Diperkirakan setiap tahun ada 450.000 kasus baru TB, sekitar 1/3 penderita berobat di puskesmas, 1/3 di pelayanan rumah sakit/klinik pemerintah atau swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangkau unit pelayanan kesehatan.

Risiko Penularan

Risiko penularan setiap tahun (Annual Risk of Tuberculosis Infection = ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi bervariasi antara 1-2 %. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1%, berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 (sepuluh) orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10% dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB (TB klinis).
Dari keterangan tersebut di atas, dapat diperkirakan bahwa di daerah dengan ARTI 1 %, maka diantara 100.000 penduduk rata-rata terjadi 100 (seratus) penderita tuberkulosis setiap tahun, dan 50 % penderita adalah BTA positif.

Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah; diantaranya karena keadaan yang gizi buruk, diabetes melitus atau menderita infeksi virus HIV/AIDS. Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya tahan tubuh seluler (Cellular Immunity), sehingga jika terjadi infeksi oportunistik seperti tuberkulosis, maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan mengakibatkan kematian. Bila jumlah orang yang terinfeksi HIV meningkat, maka angka jumlah penderita dan penularan TB di masyarakat akan meningkat pula.

Tantangan TB di Indonesia

Pemberantasan TB Dengan Strategi DOTS

Pemberantasan TB sebenarnya telah dimulai sejak lama tetapi hasilnya belum menggembirakan. Sebelum ada strategi DOTS (Directly Observe Treatment Shortcourse) cakupan program sebesar 56% dengan angka kesembuhan yang dapat dicapai hanya 40-60%. Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak cukup di masa lalu, kemungkinan telah timbul kekebalan kuman TB atau multi drug resistance (MDR) terhadap Obat Anti Tuberkulosis (OAT) secara meluas.

TB merupakan penyakit yang dapat disembuhkan. Penderita TB dapat sembuh bila melakukan pengobatan dengan OAT secara lengkap dan teratur selama 6-8 bulan. Di Indonesia, Program Pengendalian TB disesuaikan dengan Strategi Stop TB Global, diarahkan dalam upaya mencapai Target Global TB 2005 dan Tujuan Pembangunan Milenium 2015. Strategi Pengendalian TB mencakup  penerapan Strategi DOTS, pengelolaan  kasus TB yang kebal terhadap obat anti TB (MDR/multi drug resistance), koinfeksi TB - HIV, memperkuat sistem pelayanan kesehatan, keterlibatan semua penyedia layanan kesehatan serta meningkatkan kegiatan penelitian.

Selama lebih dari satu dekade Strategi DOTS merupakan elemen yang sangat penting untuk pengendalian TB. Strategi ini terdiri dari 5 komponen :

1.    Peningkatan Komitmen Politis dengan ada Rencana Jangka Panjang Penanggulangan TB yang didukung oleh penganggaran yang tetap dan memadai sesuai dengan target World Health Assembly 2005 dan Millenium Development Goals 2015.

2.    Penegakkan diagnosis dengan mikroskopis dahak dan serta penguatan jejaring laboratorium mikroskopis TB

3.    Pengobatan TB standar dengan PMO (Pengawas Menelan Obat) dalam upaya mengurangi risiko terjadinya MDR dan peningkatan kesembuhan penderita.

4.    Jaminan ketersediaan dan sistim pengelolaan OAT yang efektif.

5.    Sistim Pencatatan dan Pelaporan baku untuk TB.

Menurut Bank Dunia strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang paling cost effective. Pengalaman di berbagai negara menunjukkan hal tersebut. Di Bangladesh dengan strategi DOTS, angka kesembuhan pasien TB mampu mencapai sekitar 80%, di Maldives sekitar 85 % , di Nepal mencapai 85 % sedangkan di RRC mencapai 90 %.

Di Indonesia, strategi DOTS pertama kali dilakukan uji coba pada tahun 1995 dan kemudian diimplementasikan secara luas dalam sistim pelayanan kesehatan dasar. Fokus saat ini adalah meningkatkan cakupan DOTS ke seluruh penyedia pelayanan kesehatan di Indonesia disertai peningkatan mutu pelayanan.  Langkah awal dengan memperkuat jejaring puskesmas,  lalu strategi inovasi lainnya seperti perencanan spesifik daerah dalam upaya menjangkau populasi yang sulit mendapatkan akses pelayanan (akibat sosial ekonomi maupun geografis), keterlibatan RS (Hospital DOTS Lingkage),  TB pada anak, TB di rumah tahanan/lembaga pemasyarakatan, penanganan kasus resisten serta penanganan koinfeksi TB-HIV.

Penemuan kasus TB di Indonesia (CDR=Case Detection Rate) pada tahun 2005 adalah 68%, telah mendekati target global untuk penemuan kasus pada tahun 2005 sebesar 70% dan target 2007 menjadi 74%. Sedangkan angka keberhasilan pengobatan (Success Rate = SR) mencapai 89,7% melebihi target WHO sebesar 85%. Hasil tersebut merupakan kerja keras dari berbagai pihak di Indonesia dengan dukungan donor internasional yang meningkat seperti GF ATM, USAID (TBCTA), CIDA, DFID dan lain-lain serta bantuan teknis dari para mitra Stop TB khususnya WHO dan KNCV.

Pada kenyataannya masih dijumpai berbagai masalah di lapangan. Program DOTS yang dulu dititik-beratkan di puskesmas harus diperluas ke rumah sakit dan dokter praktik swasta. Hal ini disebabkan karena pasien TB bukan hanya datang ke puskesmas, melainkan banyak juga ke rumah sakit, dokter praktik swasta serta klinik swasta.
Secara umum memang perlu dilakukan akselerasi DOTS di Indonesia agar program lebih cepat mencapai target.

DOTS di Rumah Sakit (Hospital DOTS)

Berdasarkan hasil penelitian oleh Departemen Kesehatan, 49 % pasien TB di Jawa, 44% pasien TB di Sumatra dan 31% pasien TB di Kawasan Timur Indonesia datang berobat pertama kali ke rumah sakit. Hal tersebut menunjukkan bahwa peluang rumah sakit sangat penting dalam pemberantasan TB, antara lain dalam meningkatkan CDR (Case Detection Rate) dan CR (Cure Rate). Rumah sakit mempunyai beberapa kelebihan antara lain mempunyai cukup tenaga ahli, peralatan diagnostik dan terapeutik yang cukup lengkap, jumlah pasien banyak, dan lain-lain, tetapi juga mempunyai kelemahan antara lain rumah sakit tidak mempunyai tenaga cukup, sehingga bila ada pasien yang tidak kontrol pada waktunya tidak dapat dilakukan kunjungan rumah.

Penyakit TB dapat menyerang berbagai organ tubuh manusia sehingga pasien TB di rumah sakit dapat datang ke berbagai spesialis di rumah sakit, oleh karena itu untuk mengkoordinasikan pelayanan TB di rumah sakit perlu dibentuk Tim DOTS Rumah Sakit. Tim tersebut bertugas untuk mengkoordinasikan kegiatan di rumah sakit melalui jejaring internal (internal linkage) rumah sakit maupun koordinasi kegiatan di luar rumah sakit melalui jejaring eksternal (external loinkage). Jejaring eksternal perlu dilakukan untuk koordinasi kegiatan dengan Dinas Kesehatan, Puskesmas, Dokter Praktek Swasta, dan lain-lain.

Langkah-langkah untuk mulai mengimplementasikan DOTS di rumah sakit antara lain yaitu :

         Melakukan penilaian dan analisis situasi, apakah rumah sakit telah bersedia untuk melaksanakan program DOTS

         Mendapatkan komitmen yang kuat terutama dari manajemen dan dokter spesialis yang akan melaksanakan DOTS

         Penyusunan nota kesepahaman ( Memorandum of Understanding ) antara Dinas Kesehatan setempat dengan manajemen rumah sakit

         Menyiapkan tenaga pelaksana DOTS antara lain dokter, perawat, petugas laboratoium, petugas farmasi, petugas pencatatan dan pelaporan, dan lain-lain

         Membentuk tim DOTS di rumah sakit. Tim tersebut akan melakukan koordinasi kegiatan internal linkage atau external linkage

         Menyediakan tempat untuk unit DOTS di dalam rumah sakit. Tempat ini menjadi pusat kegiatan pelayanan pasien TB di rumah sakit

         Menyediakan tempat / rak penyimpanan paket-paket OAT di ruang DOTS.

         Menyiapkan laboratorium untuk pemeriksaan mikrobiologis dahak sesuai standar.

         Menggunakan format pencatatan sesuai dengan program tuberkulosis nasional

Contoh kegiatan jejaring eksternal antara rumah sakit dengan puskemas :

         Pasien tidak datang untuk periksa ulang/mengambil obat pada tanggal yang telah ditentukan.

         Bila keadaan ini masih berlanjut hingga lewat 2 hari dari tanggal yang ditentukan, maka petugas di unit DOTS RS harus segera melakukan tindakan di bawah ini :

1.    Menghubungi pasien langsung/PMO agar segera kembali berobat

2.    Petugas di Tim DOTS RS menginformasikan ke Wasor Kabupaten/Kota atau langsung ke puskesmas tentang ada pasien yang tidak kontrol, dengan memberitahukan identitas dan alamat lengkap untuk segera dilakukan pelacakan.

Hasil dari pelacakan yang dilakukan oleh petugas puskesmas segera iinformasikan kepada rumah sakit . Bila proses ini menemui hambatan, harus diberitahukan ke Ketua Tim DOTS rumah sakit.

Kesimpulan

  1. Sampai saat ini DOTS adalah strategi yang paling baik untuk memberantas TB.
  2. DOTS harus diimplementasikan di semua sektor layanan kesehatan antara lain puskesmas, klinik paru, dokter praktek swasta dan rumah sakit
  3. Tim DOTS Rumah Sakit harus dibentuk untuk mengkoordinasikan kegiatan jejaring internal (internal linkage) dan jejaring eksternal (external linkage)
  4. Dengan ada program DOTS di rumah sakit, angka CDRdan CR diharapkan meningkat.

Daftar Pustaka

1.    Iseman MD. Tempus Fugit: TB and the 20th century. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4 (1) : 1

2.    Badan Penelitian & Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Survei Prevalensi Tuberkulosis 2004. Jakarta : 2005 , 45

3.    Dye C. Tuberculosis 2000-2010: control, but not elimination. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4(12): S146-52

4.    Pilheu JA. Tuberculosis 2000 : problems and solutions. Int J Tuberc Lung Dis 1998;2(9): 696 – 703

5.    WHO. WHO Report 2006 – Global Tuberculosis Control. Geneve:WHO, 2006 : 8-11

6.    WHO. WHO Report 2004 – Global Tuberculosis Control. Geneve:WHO, 2004 : 2-4

7.    Http//www.pdpersi.co.id/?show_detailnews&kode=897&tbl=kesling

8.    Http//www.minergynews.com/activity/dots.shtml

9.    Http//www.update.tbcindonesia.or.id/module/articlephp?articleid=115

Mukhtar Ikhsan
Dep. Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI
SMF Paru RS Persahabatan Jakarta