jurnal

01-31/Mei/2001

Berhenti Merokok
Perokok Pasif dan Risiko Adult Asthma serta PPOK
Mortalitas akibat merokok di Taiwan: suatu studi prospektif selama 12 tahun
Berhenti Merokok di Copenhagen University Hospital
Program Berhenti Merokok dengan Konseling
Efektivitas Nicotine Pacth
Rokok dan Kesehatan Respirasi

Berhenti Merokok
Rennard SI, Daughton DM

Faktor risiko utama PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) adalah merokok. Negara maju mencatat bahwa 80-85% penderita PPOK adalah perokok., namun hanya 15% perokok yang menderita PPOK dengan gejala klinis nyata sedangkan sisanya bermanifestasi limitasi aliran napas tanpa sesak, batuk dan produksi sputum berlebihan. Berhenti merokok memberikan andil dalam mengurangi terjadinya PPOK.

Merokok bukan hanya merupakan kebiasaan buruk namun juga merupakan adiksi fisiologik yang kompleks. Hal tersebut disebabkan di dalam rokok terdapat kandungan nikotin yang bersifat hampir mirip dengan opioid, kokain dan metamfetamin. Nikotin dapat menimbulkan sensasi euforia seperti zat-zat tersebut di atas, memiliki efek anti depresan dan meningkatkan pelepasan dopamin.

Terapi berhenti merokok dapat membantu sebagian perokok dalam menghentikan kebiasaannya. Terapi Ini meliputi terapi farmakologis untuk mengurangi efek withdrawal dan terapi perilaku. Terapi farmakologis berupa substitusi nikotin (nicotine replacement) dan pemberian obat antidepresan. Substitusi nikotin dapat diberikan melalui empat cara yaitu gum, patch, inhaler, dan nasal spray, namun substitusi nikotin ini tidak menghilangkan efek withdrawal secara sempurna. Pengamatan empiris terhadap pemberian antidepresan bupropion memperlihatkan bahwa perokok yang mengalami depresi akan kehilangan keinginan untuk merokok. Hasil tersebut membawa para peneliti untuk melakukan uji klinik prospektif, salah satu uji kilnik tersebut menggabungkan terapi bupropion dengan substitusi nikotin transdermal. Terapi perilaku dapat membantu perokok untuk berhenti merokok, dan terapi ini bila digabungkan dengan terapi farmakologis dapat meningkatkan angka keberhasilan berhenti merokok sebesar 20%.
(Chest 2000:117:360S<4)

Perokok Pasif dan Risiko Adult Aathma serta PPOK
Coultas R

Jumlah studi mengenal hubungan perokok pasif dan adult onset asthma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) masih sedikit jika dibandingkan dengan studi mengenai studi hubungan perokok pasif dan kelainan sistim pernapasan pada anak. Hal tersebut mungkin disebabkan sulitnya penentuan bentuk studi dan klasifikasi perokok pasif. Sejak publikasi mengenai Respiratory Heafth Effects of Passive Smoking : Lung Cancer dan Other Disorders ojeh US Environtmental Protection Agency (EPA) pada tahun 1992, studi mengenai hubungan perokok pasif dan PPOK mulai banyak diteliti.

Berbagai studi hubungan antara perokok pasif dan adult onset asthma mulai banyak diteliti sejak publikasi US EPA tahun 1992 meliputi studi morbiditi dan studi etiologi. Walaupun jumlah studinya masih sedikit namun memperlihatkan hubungan antara environmental tobacco smoke (ETS) dengan peningkatan risiko adult onset asthma sebesar 40-60%. Pajanan ETS baik di tempat kerja ataupun di rumah memperlihatkan peningkatan perburukan gejala dan fungsi paru pada penderita adult onseff asthma.

Merokok merupakan salah satu faktor risiko utama PPOK, di mana 85-90% penderita PPOK adalah perokok. Hal tersebut juga menunjukkan bahwa 10-15% penderita PPOK bukan perokok memiliki faktor risiko lain seperti ETS pajanan pekerjaan, dan faktor genetik. Pengukuran efek yang terjadi akibat ETS masih sangat sulit dilakukan karena banyaknya faktor yang mempengaruhi dan terbatasnya data yang ada. Namun demikian dapat diperlihatkan hubungan antara perokok pasif dengan gejala pernapasan walaupun sulit menarik kesimpulan mengenai hubungan sebab akibatnya.
(Thorax 1998;53;381-7)

Mortalitas akibat merokok di Taiwan; suatu studi prospektif selama 12 tahun
Liauw KM & Chen CJ

Penelitian ini dilakukan untuk menilai risiko relatif terjadinya kematian akibat berbagai penyakit yang dihubungkan dengan kebiasaan merokok, serta memperkirakan angka kematian tahunan akibat kebiasaan merokok. Penelitian dilakukan secara prospektif kohort.

Populasi penelitian terdiri dan 14.397 laki-laki dan perempuan berumur di atas 40 tahun yang berasal dari 12 daerah di Taiwan antara tahun 1982 sampai 1986. Data-data kebiasaan merokok responden didapat dari wawancara melalui suatu kuesioner standar. Responden kemudian diamati dan diikuti keadaannya secara teratur sampai tahun 1994.

Penghitungan risiko relatif dilakukan dengan menggunakan Cox's proportional hazards regression model . Yang dibandingkan adalah antara mortalitas para perokok dibandingkan dengan bukan perokok dan untuk doseresponse relationship antara mortalitas akibat berbagai penyebab dari berbagai pola kebiasaan merokok (konsumsi sehari), lama merokok, umur awal merokok dan jumlah kumulatif konsumsi rokok dalam hitungan bungkus-tahun.

Hasil penelitian menunjukkan ada 2.552 respoden yang meninggal pada kurun waktu penelitian berlangsung. Di kalangan kaum laki-laki, kebiasaan merokok secara bermakna berhubungan dengan peningkatan risiko kematian secara umum bila dibandingkan dengan mereka yang tidak merokok (risiko relatif = RR = 1,3), kematian akibat kanker (RR= 1,5), kanker lambung (RR=1,9), kanker hati (RR=2,2), kanker paru (RR=3,7), penyakit jantung iskemik (RR 1,8), penyakit jantung lain (RR=1,4) dan PPOK (RR=1,9). Di kalangan perempuan kebiasaan merokok secara bermakna berhubungan dengan peningkatan angka kematian secara umum bila dibandingkan dengan yang tidak merokok (RR=1,8), kematian akibat kanker paru (RR=3,6) dan ulkus peptikum (RR=17,8). Angka perkiraan jumlah kematian akibat kebiasaan merokok di Taiwan di tahun 1994 adalah 8.161 (13,9% dari seluruh kematian) untuk laki-laki dan 1.216 (3,3% dari seluruh kematian) untuk perempuan. Di tahun 1994 ini pula kebiasaan merokok menyebabkan 21,3% kematian akibat kanker pada laki-laki dan 2,9% kematian akibat kanker pada perempuan.

Sebagai kesimpulan disampaikan bahwa kebiasaan merokok memberi dampak penting dalam kematian akibat berbagai penyakit di masyarakat Taiwan. Program penanggulangan masalah merokok harus menjadi prioritas utama dalam program kesehatan di Taiwan.
(Tobacco Control 1998,.7.,141 - 148)

Berhenti Merokok di Copenhagen University Hostpital
Backer Vet al,

Penelitian Backker dkk (1) menunjukkan hasil berbagai teknik berhenti merokok yang dijalankan di Copenhagen University Hospital. Teknik yang dilakukan meliputi pemberian ceramah, terapi kelompok, kunjungan lanjutan dan pemberian nicotine replacement therapy (NRT) yang bersifat tailor made selama 6 minggu secara gratis. Program ini diikuti oleh 374 karyawan rumah sakit, di mana 353 orang menyelesaikan seluruh program sampai 6 minggu. Nilai ketergantungan nikotin seluruh responden tergolong sedang/moderate, dengan nilai Fagerstorm 5. Hampir semuanya merokok setiap hari, dan juga merokok di tempat kerjanya. Hasil pemeriksaan kadar CO menunjukkan 87% diantaranya mempunyai nilai setidaknya 5. Dalam pengawasan setelah 6 minggu ternyata 209 responden (59%) tetap tidak merokok, sementara 7 orang (2%) mampu menurunkan konsumsinya rokoknya secara nyata. Sisanya ternyata merokok kembali Pemeriksaan ulangan kadar CO menunjukkan bahwa hanya 10% diantaranya yang punya kadar CO di atas 5 pada akhir masa penelitian. Sebagai kesimpulan para peneliti menyampaikan bahwa gabungan ceramah kesehatan tentang bahaya merokok, penanganan lanjutan secara individual dan nicotine replacement therapy ternyata amat berguna dan memberi hasil yang memuaskan untuk menolong para karyawan rumah sakit untuk berhenti merokok.
(Ugeskr Laeger 1999; 161(24):3663'5)

Program Berhenti Merokok dengan Konseling
Nakagawa et al.

Sementara itu, Nakagawa dkk. membuat semacam program berhenti merokok yang meliputi konseling pribadi yang diikuti penanganan lanjutan selama 4 minggu dengan telepon. Metode ini dibuat berdasar tahapan fife style change. Program dilakukan pada saat pemeriksaan kesehatan berkala di kota Nose, Jepang. Mula-mula dilakukan pengisian kuesloner untuk mengetahui derajat merokok para respondennya. Kemudian, dilakukan konseling dengan menggunakan bantuan self-help guide. Pada saat konseling berlangsung dilakukan juga pemeriksaan kadar CO dan dilakukan pengumpulan data tentang kesadaran responden tentang berbagai akibat buruk bagi kesehatan. Dilakukan penanganan lanjutan dengan menelepon mereka yang telah menetapkan tanggal berhenti merokok ketika konseling dilakukan. Program ini dapat dilaksanakan dengan mudah, dan waktu yang dibutuhkan adalah 15-20 menit. Angka berhenti merokok (cessation rate)) dalam 8 bulan adalah 19%. Kemudahan pelaksanaan dan angka berhenti yang didapat menunjukkan bahwa program ini dapat dipakai pada waktu sedang ada pemeriksaan kesehatan berkala. Untuk pelaksanaan selanjutnya perlu dilakukan pelatihan bagi petugas kesehatan untuk melaksanakan konseling dan program ini.
(Nippon Koshu Efsei Zasshi 1999; 46(9):820- 7)

Efektivitas Nicotine Pacth

Hays TT

Di tahun 1994 - 1995 dilakukan penelitian untuk mengetahui efficacy dan safety dan dijual bebasnya plester nikotin (nicotine patch). Penelitian dilakukan selama 6 minggu dengan membandingkan pemberian plasebocontrolled trial 22 mg plester nikotin 24 jam secara gratis, dan open label trial pengobatan yang sama dimana responden harus membeli plesternya. Hasilnya menunjukkan bahwa angka berhenti merokok pada kelompok pertama (plester gratis & plasebo) di minggu ke-6 adalah 16,8% dan 9,6%, dan di minggu ke-24 adalah 8,7% dan 4,3%. Pada kelompok ke dua (mereka yang harus membeli plaster nikotinnya) angkanya adalah 19% di minggu ke-6, dan 10,8% di minggu ke-24. Hanya ada sedikit efek samping dibidang kardiovaskular yang dijumpai. Penelitian yang dilakukan oleh pihak Mayo Clinic ini menunjukkan bahwa 22mg - 24 jam nicotine patch ternyata aman dan sukses digunakan bila dijual bebas.
(Am J Public Health 1999, 89(11):] 701- 7)

Rokok dan Kesehatan Respirasi

Nancy Hutabarat Tobing
SMF Paru RSUD Pasar Rebo, Jakarta

PENDAHULUAN

Saat ini kita semua sedang berhadapan dengan suatu bencana medis terbesar yaitu penyakit-penyakit yang disebabkan oleh rokok yang merupakan penyebab kematian utama di kalangan laki-laki dan akan terus menjalar secara dramatis di kalangan perempuan.¹ Jumlah perokok di Indonesia terbesar keempat di dunia yaitu 60 persen laki-laki dan 4 persen dari perempuan berusia 15 tahun ke atas dengan total pengeluaran untuk merokok sekitar 30 triliun rupiah per tahun.² Diperkirakan di dunia terdapat 1,2 milyar perokok, 800 juta diantaranya berasal dari negara berkembang.³ Bila kita memperhatikan secara seksama di abad ini 4 juta orang/tahun mati akibat rokok, berarti 1 kematian setiap 8 menit dan angka ini justru hanya rnerupakan puncak gunung es yang terapung. Di tahun 2030 angka ini akan meningkat menjadi 10 juta, bagaikan suatu bencana "TITANIC" setiap 78 menit Empat belas (14) penyakit fatal yang ditimbulkan akibat rokok diduga pada tahun 2030 akan merupakan kematian terbesar di dunia.¹ Berdasarkan penelitian dari American Cancer Society.¹

›	Setiap tahun tercatat 400.000 orang mati akibat rokok
›	Setengahnya berusia 35 - 69 tahun
›	Para perokok dapat kehilangan 20 sampai 25 tahun masa hidupnya
›	Sembilan puluh persen (90%) perokok baru, adalah anak-anak dan remaja, mereka menggantikan para perokok yang sudah berhenti merokok atau perokok yang meninggal lebih awal akibat penyakit yang disebabkan oleh rokok

Efek buruk yang dialami perokok baru akan muncul setelah 20 tahun bahkan bayi atau anak-anak terkena akibatnya.⁴ Prakarsa bebas tembakau yang dikumandangkan oleh WHO telah menciptakan suatu momentum baru di dalam penanggulangan masalah merokok.³ Di Indonesia diberlakukan Peraturan Pemerintah tentang pengamanan tembakau bagi kesehatan (PP No. 81/tahun 1999) tanggal 5 Oktober 1999. Organisasi profesi seperti lkatan Dokter Indonesia (IDI), Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), Perhimpunan Kardiologi Indonesia (PERKI), PWI, PGRI dan lembaga swadaya masyarakat dan berbagai sektor seperti Yayasan Asma Indonesia, Yayasan Jantung Indonesia, Yayasan Kanker Indonesia, Wanita Indonesia Tanpa Tembakau dll memegang peran penting dalam penanggulangan masalah merokok di Indonesia.⁵

ROKOK MENGANDUNG ZAT KIMIA BERACUN

Asap rokok mengandung lebih 4.000 zat kimia, 40 diantaranya merupakan penyebab terjadinya kanker (karsinogen) pada organ tubuh manusia.⁶ Zat-zat kimia yang beracun dan berbahaya untuk pernapasan adalah:

Nikotin

Menyebabkan adiksi (kecanduan). Beberapa penelitian membuktikan bahwa nikotin menyebabkan adiksi yang sama seperti heroin dan kokain. Nikotin yang dihisap langsung masuk ke paru kemudian ke otak, dan gabungan efek kedua organ ini menyebabkan kecanduan nikotin. Nikotin dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah di seluruh tubuh sehingga darah menjadi lebih sulit mengalir di seluruh tubuh dan berakibat jantung bekerja lebih keras yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah dan penyakit jantung. Akibat penyempitan pembuluh darah tersebut terjadi kekurangan oksigen pada seluruh organ tubuh.⁹

Tar

Tar adalah getah tembakau ampas asap yang dapat menimbulkan kanker paru

Karbonmonoksida

›	Merupakan gas yang identik dengan gas yang dikeluarkan dan ujung knalpot mobil

›	Menyebabkan hambatan penyerapan oksigen oleh sel darah merah

Karbondioksida

Merupakan sisa-sisa reaksi kimia tubuh yang harus segera dikeluarkan dari paru.¹⁰

Zat-zat kimia beracun lainnya:^11,12

›	Amonia : pembersih lantai
›	Benzene
›	Nitrosamin
›	Naftalen : kapur barus
›	Hidrogen sianida : racun yang digunakan untuk pelaksanaan hukuman mati
›	Radon
›	Aseton : penghapus cat kuku
›	Toluen : pelarut industri
›	Metanol : bahan bakar roket
›	Arsenik : racun semut putih
›	Butan : bahan bakar korek api
›	Kadmium : bahan aki mobil
›	DDT : racun serangga
›	Vinil klorida : bahan plastik

PEROKOK PASIF DAN DAMPAK ASAP ROKOK TERHADAP LINGKUNGAN

Perokok pasif adalah orang-orang yang tidak sengaja menghirup asap rokok di lingkungannya. Perokok pasif akan menghirup 2 jenis asap:

1	Asap tidak langsung: dikeluarkan dari pembakaran rokok
2	Asap langsung: dikeluarkan dari orang yang sedang merokok

Asap tidak langsung.mengandung zat-zat karsinogen dengan konsentrasi tebih tinggi dibandingkan asap langsung, karena suhu pembakaran yang relatif rendah dibandingkan dengan asap yang dihasilkan dari rokok yang sedang menyala. Environmental Protection Agency (EPA) tahun 1993 menyatakan bahwa asap tembakau lingkungan mengakibatkan 3.000 kematian akibat kanker paru di Amerika Serikat. Risiko kanker paru 2 kali lebih tinggi pada perokok pasif dibandingkan dengan seorang perokok. The Amencan Lung Association menyatakan bahwa 20% dari perokok pasif berisiko menderita penyakit paru. Sementara Departemen Kesehatan Amerika Serikat melaporkan bahwa pada perokok pasif didapatkan kadar tar, nikotin dan karbonmonoksida yang lebih tinggi dibandingkan dengan perokok yang langsung menghirup asap rokoknya sendiri.¹³

Anak-anak sebagai perokok pasif

Asap rokok menyebabkan suatu jajaran masalah kesehatan. Dampak perokok pasif pada anak sangat serius, dimulai pada masa pranatal (anak masih dalam kandungan). Dampak asap rokok pada anak dapat berupa:

1	Bayi berat badan lahir rendah
2	Sindroma kematian bayi secara mendadak
3	Penyakit-penyakit pernapasan Berbagai penelitian membuktikan bahwa perokok pasif anak dengan salah satu atau kedua orang tua merokok cenderung dua kali lipat akan terserang bronkitis, pneumonia djbandingkan dengan anak-anak dan orang tua yang bukan perokok. Delapan puluh persen (80%) penderita asma anak sebagai perokok pasif menunjukkan perburukan gejala asma dan memerlukan bantuan pengobatan di Instalasi Gawat Darurat

BEBERAPA PENYAKIT PARU YANG DISEBABKAN OLEH ROKOK

1	Kanker paru
	Zat kimia beracun yang terdapat dalam asap rokok yang menyebabkan terjadinya kanker paru adalah tar. Tar akan menempel di permukaan saluran napas cukup lama sehingga menyebabkan perubahan sel normal menjadi sel ganas. Berhenti merokok mengurangi risiko terjadinya kanker paru. Delapan puluh tujuh persen sampai dengan sembilan puluh persen (87 - 90%) kasus kanker paru disebabkan rokok, dan perokok 22 kali lebih mungkin mati karena kanker paru dibandingkan dengan bukan perokok.^15,16 Orang yang meninggal karena kanker paru terus meningkat. Orang yang tidak merokok tetapi terpajan asap rokok, risiko terkena kanker paru pun meningkat Seorang bukan perokok yang menikah dengan seorang perokok memiliki 30% risiko lebih besar terkena kanker paru dibandingkan dengan pasangan dari seorang bukan perokok.¹⁷
2	Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PP0K)
	Merokok merupakan penyebab utama PPOK di Amerika Serikat. Delapan puluh empat persen (84%) kematian PPOK pada laki-laki, dan 79% pada perempuan diakibatkan oleh rokok.⁹ Rokok menyebabkan gangguan paru yaitu tejadinya perubahan struktur saluran udara, bulu getar yang dalam keadaan normal berfungsi untuk membersihkan lendir akan lumpuh sehingga terjadi penimbunan lendir berlebihan yang merupakan media perkembangbiakan kuman sehingga berkembang menjadi bronkitis. Rokok juga dapat menimbulkan penyempitan saluran udara, di samping itu akan terjadi peningkatan kadar imunoglobulin di dalam tubuh yang berakibat terjadi hipereaktifiti saluran udara. Rokok menyebabkan kerusakan menetap struktur paru, akibat lumpuhnya serat elastin paru yang mengakibatkan udara yang masuk sulit dikeluarkan dan tertinggal di kantong-kantong udara; sehingga terjadilah kesulitan-kesulitan bernapas atau menjadi penyakit emfisema. Pada penyakit emfisema harapan kesembuhan menjadi lebih Sulit. ^18,19
3	Asma
	Asap rokok lingkungan yang tersebar di tempat terbuka akan mempengaruhi orang-orang di sekitarnya. Asap rokok ini menyebabkan iritasi (perangsangan) pernapasan yang cukup berat dan merupakan faktor pencetus serangan asma. Pada anak, asap rokok dapat memperberat gejala asma dan pada dewasa selain menyebabkan asma juga menyebabkan penurunan fungsi paru.^21,22
4	Infeksi Paru
	Asap rokok menyebabkan penurunan ketahanan permukaan saluran udara, sehingga mudah terserang bakteri maupun virus.²³

MANFAAT MENYELURUH DARI BERHENTI MEROKOK

Orang yang berhenti merokok lebih lama hidupnya dari pada orang yang terus merokok. Orang yang berhenti merokok sebelum berumur 50 tahun mempunyai setengah risiko kematian pada 15 tahun yang akan datang dibandingkan dengan orang yang masih terus merokok. Berhenti merokok menambah harapan hidup sebab keadaan ini mengurangi risiko kematian yang disebabkan penyakit yang berhubungan dengan rokok. Salah satu diantaranya adalah kanker paru, penyebab utama yang tersering dari kematian karena kanker baik pada laki-laki maupun perempuan. Risiko kematian kanker paru 22 kali lebih tinggi pada laki- laki perokok, dan 12 kali lebih tinggi pada perempuan perokok dibandingkan dengan orang-orang yang tidak merokok. Merokok merupakan penyebab utama penyakit PPOK. Merokok meningkatkan risiko PPOK dengan mempercepat penurunan fungsi paru sesuai dengan pertambahan usia.²⁴

PERANAN DOKTER, PERAWAT DAN PROFESI KESEHATAN

Profesi kesehatan menempati suatu posisi unik dalam penanggulangan masalah merokok:

›	Para staf kesehatan dapat melakukan intervensi yang sangat efisien
›	Dokter dan profesi kesehatan lainnya merupakan wadah yang paling dapat dipercaya dalam memberikan informasi tentang rokok
›	Banyak orang mengharapkan para dokter bercerita dan bertanya tentang rokok kepada pasiennya. Penelitian di Inggris menganggap bila dokter tidak menanyakan sesuatu tentang rokok kepada pasiennya, hal itu menandakan dokter tersebut memaafkan kebiasaan merokok.

MASALAH

Risiko merokok meningkat seiring dengan lamanya merokok dan jumlah batang rokok yang dihisap per hari. Para perokok mempunyai kebiasaan merokok yang menyebabkan kecanduan cukup berat, sehingga diperlukan motivasi berulang-ulang untuk berhenti merokok.²⁵

BERITA YANG MENGGEMBIRAKAN

Di seluruh dunia, jutaan orang telah berhenti merokok pada 20 tahun terakhir, banyak diantaranya didampingi secara aktif oleh petugas kesehatan dan dengan mudah melaksanakan program berhenti merokok. Mereka telah menghayati bahwa dengan berhenti merokok akan memperpanjang usia seseorang, berapapun usia mereka pada saat berhenti merokok. Perokok yang berhenti sebelum umur 45 tahun secara efektif terhindar dari gangguan fungsi paru restriksi pada sisa hidupnya. Keuntungan sosial berhenti merokok adalah meringankan biaya pengeluaran rumah tangga. Dengan berhenti merokok akan meningkatkan selera makan dan daya penciuman.²⁵

HASRAT

Hasrat yang kuat untuk merokok umumnya timbul beberapa jam terakhir merokok dan berlangsung 2 - 3 menit. Waktu yang singkat ini merupakan kunci untuk menanggulangi berhenti merokok. Dianjurkan ada suatu kegiatan untuk menghilangkan perasaan tersebut, misalnya menarik napas panjang, berdirilah dan berjalan sebentar, rentangkan tangan-kaki, minum segelas air atau juice buah. Hasrat untuk merokok jelas menurun pada 4 minggu pertama tapi kadang-kadang dapat berlangsung lebih lama.²⁷

KESIMPULAN

1	Asap rokok mengandung banyak zat kimia beracun yang sangat berbahaya bagi kesehatan respirasi
2	Beberapa penyakit paru yang disebabkan oleh rokok seperti kanker paru, PPOK, asma, infeksi paru merupakan keadaan yang harus dihindari sendiri mungkin karena akan berdampak kerugian yang cukup besar
3	Peranan dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya sangat dibutuhkan dalam menanggulangi masalah merokok.